这里还涉及一个“即时”(Real-time)的概念——这里的命名方式经常容易引起混淆。所谓的Real-time PCR又叫量化PCR(Quantitative PCR or qPCR)。它是指在做PCR期间(即实时)监控目标DNA分子的扩增,而不是像常规PCR一样在实验结束时获得数据。qPCR中检测PCR产物的两种常用方法是1)结合双链DNA的非特异性荧光染料或者2)由荧光标记的寡核苷酸所组成的序列特异性DNA探针,仅在探针与其互补序列杂交后才能被检测到。所以我们用来检测新冠病毒的手段就是结合了“即时”以及“逆转录”两者的聚合酶链式反应技术。
考虑到技术的便捷性及可复制性,目前在国内使用最多的是RDT和ELISA。不过,这些检测方法都不是完美的。根据包括CNN、The New York Times等美国的媒体报道[2, 3],在美国市场上的抗体试剂盒大部分有着超过10%的假阳性率,个别产品的假阳性率甚至超过15%。通俗的说,假阳性率就是当你检测结果呈阳性——即你可能已经对新冠病毒产生了免疫力——但实际上你并没有免疫力的概率。15%的假阳性率就意味着100个检测阳性的人里有15个人并没有抗体。新冠病毒的感染率至今没有准确数据,目前普遍认为人群中的感染率为5%左右[4-6]。放在一个一百万人口的城市中,那就是大约有5万人确实感染了病毒。如果我们给这一百万人全部检测病毒抗体的话,测试结果会告诉我们有15万人感染过病毒,而且已经产生了活性抗体——这之间的差值有10万人。如果让这10万个自信满满、本以为不可能再被感染病毒的人复工,那病毒暴发就会造成灾难性的结果。所以眼下需要攻克的难题是如何降低抗体检测的假阳性率。
2月下旬,武汉的团队再次发文,在1014例患者中比较了核酸检测和CT扫描对于诊断新冠肺炎的敏感性[10],结论是CT扫描更为敏感。不过,这项研究引起了一些争议。4月初,加州大学旧金山分校的团队在《内科学年鉴》(Annals of Internal Medicine)上发表了一篇观点[11],指出新冠疫情特殊时期各大杂志加快出版程序,部分杂志只给审稿人24小时审阅稿件,可能无法保证论文的质量。他们在详细审阅武汉团队的稿件后发现许多问题,例如方法部分描述不够完整,没有考虑可能存在的选择性偏移,缺乏有效的诊断金标准等等,限制了研究结果的推广。他们认为文中描述的新冠肺炎典型表现(例如毛玻璃样浑浊)并非特定于新冠,而常见于各种传染性和非传染性疾病中。因此,只有在患者被确诊为新冠肺炎的概率很高的情况下,CT的阳性结果才是可信的。
美国放射学学院最新的指南[12]中阐述道:新冠肺炎的胸部影像学检查结果与其他感染(包括流感、H1N1流感、SARS和MERS)重叠,不建议使用CT进行筛查,或将CT作为一线检测手段。所谓管中窥豹,在当下的语境中解释便是“需要将样本量扩展到全国,用大数据分析才能获得更为准确的结论”。4月30日,《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)刊发了一份由近40位国内顶级科学家和临床医生共同发表的研究[13],总结了全中国30个省市552家医院1099例新冠患者的详细资料,其中56.4%的患者有CT显示毛玻璃样混浊,17.9%的轻症患者CT未见异常,2.9%的重症患者CT扫描结果阴性。
如今临床上广泛使用的是正压辅助通气——这一概念最早出现于20世纪初。最早投入商业化生产的正压通气呼吸机是由德国发明家Johann Heinrich Dräger和他的儿子于1907年推出的无创“肺动机”(Pulmotor),可以将外接的氧气经呼吸机给予的正向压力通过呼吸面罩输送到肺部,直到达到设定压力为止,然后机器自动切换到呼气模式。随着时间的推移,正压通气呼吸机经历了无数次创新和变革,以及现代计算机程序引入提供了各种不同呼吸治疗模式的改革,逐渐成为了目前大家熟悉的样子。
体外膜肺支持技术(ECMO),又被称为体外生命支持技术(Extracorporeal Life Support, ECLS),是现有医疗技术能提供的最高级别的生命支持技术,在心脏或呼吸功能严重受损、无法维持基本生命需要时提供的一种体外机械代替治疗。简单地说,ECMO就是一个水泵加一张过滤膜。“水泵”是可以精密调节的人工泵,一般有入路和出路两条管道(有时也会用多条入路或出路),由外科医生根据ECMO的不同工作模式将人工管路放置入相应的动脉或静脉中,就像心脏一样使整个身体内血液循环流动。
再次,放置ECMO的插管技术需要专业的外科医生或者重症科医生操作,需要体外循环医生协助运转及监护,需要在监护室中由护士24小时不间断地维护。这些人力物力不可能每家医院都具备,甚至有ECMO的医院一般也只有个位数的机器可供使用。生命支持领域的权威协会“体外生命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization)”的全球注册统计显示,使用ECMO后顺利存活出院的病例不足50%(截稿时156/314,49%,https://www.elso.org/COVID19.aspx)。
当大家一度对这个药放弃希望的时候,突然来了个好消息:由美国国家过敏性疾病与传染病研究所(National Institute of Allergy and Infectious Diseases)监管的一项临床试验初步结果显示,使用瑞德西韦的病人比用安慰剂的恢复时间缩短31%。于是就有了紧急获批令[20],但具体的药效还需更多的临床数据来验证。