本帖最后由 华盛顿人 于 2015-7-20 18:53 编辑
病理医生困境“没人干、没人会、没学生学”,这是中国病理界的现状。 孙保存自己带的研究生、博士生不愿做病理,自己培养的病理医生“出走”到外科,自己一辈子都在做病理,如今却看着这个行业在走向没落。 十年前,天津肿瘤医院只有800张床的时候,他们有12个病理医生,如今床位是原来的三倍达2400张,病理医生也只有18个。 病理医生奇缺是全国性现象。中国病理协会候任主任委员步宏教授笑言:“如果你说你是一个病理医生,马上会有十家医院请你去任职。” 病理科医生抢手却又不受重视。很多病理科被划分在大检验科里,仅有的空间就一两间房,位置则紧挨着洗手间和走廊拐角。 越来越多的医生不愿意选择病理。齐丽莎是被孙保存硬拽回来病理科的,她是孙的学生,博士毕业后,血液科愿意要他。但孙保存硬是不同意,“威逼利诱”让她回了病理科。 病理医生的艰辛让她难以想象:医生、技师取材时要忍受各种脏器、组织散发出的腥、臭味,尤其是有些肠梗阻的标本,常常还有粪便、腐败组织。更难受的是福尔马林、二甲苯、石蜡、盐酸、树胶等处理液的味道,常常被熏得鼻涕眼泪一起流。女医生无法正常生育,只得靠试管婴儿的现象在各大医院病理科屡见不鲜。 收费过低也一直被病理界所诟病。据北京肿瘤医院病理科主任林冬梅介绍,北京目前的收费价格还是20年前的价格——常规诊断每例仅40元。随着病理技术发展,三甲医院基本采用自动化仪器设备包括和脱水机、常规染色机等,采用高质量的标本固定液和包埋蜡产品,成本比以往大幅度升高。但收费始终不变。而在美国,除去病理技术费用外,一个病理活检的诊断费用为100至150美元。 “且不说通货膨胀和物价的因素,仅算设备使用和耗材,40元连成本都不够。更不要说诊断的技术成本了!”林冬梅说。这也导致一些医院放弃使用对临床诊断和伴随诊断有很大帮助的检测项目。比如利用简便易行的免疫组化染色技术,这原本可以进行肺癌ALK基因检测,帮助病人判断是否有靶向药可用。 更让大多数医生都难以接受的是,病理收费中医生的诊断费用几乎为零,医生的付出完全得不到尊重,让人感觉是“耗材养着医生”。 对比其他科室,一个影像专业新设备如PET-CT可以收费几千元甚至上万元。但是,被辗转数家医院后,最终接受一次疑难病理会诊的费用只是150元。 科室收入与医生收入直接挂钩,通常病理科医生的收入只有外科医生的二分之一甚至三分之一。为了留得住人,孙保存只有动员年资高的医生连同自己一起把奖金拿出来,全科均分。“我们科真正做到了‘平均’。”孙保存说。 在医疗系统,发病理报告是慎之又慎的事情。在要求严格的大医院,只有副主任医师或以上级别的医生才有资格在报告上签字。这一笔至少需要15年,远比其他临床科室的医生成熟时间长。 因此,病理界流行着这样一句话,真理掌握在年岁最大的人手里。但即便这样,并没有多少患者甚至医生真正理解病理诊断的价值。 有些临床医师认为病理诊断就是简单“看一眼”的事情,提供的病理申请单只提供寥寥一句话“背部肿物”。要知道具体肿瘤大小,生长速度,与皮肤或深部组织的关系,既往有无肿瘤史等都会对病理医师诊断的思路有很大帮助。 患者更是难以理解。林冬梅有一次在院内会诊,病人家属不耐烦地大声询问,“师傅,我们的化验结果什么时候出来?门诊教授都等着哪!”这让她很无奈,“我也是教授,门诊医生还得看我的诊断做治疗,怎么就变成了师傅?” 这还不算什么,让病理医生更担心的是医疗风险。齐丽莎说,几乎所有的病理医生发完冰冻病理报告后都提心吊胆。想象一下患者在手术台上躺着,等着病理报告来决定着手术切除的程度和范围的状态。病理医生二三十分钟做出的判断便让手术医生手起刀落,因此,从取材到诊断都“步步惊心”。 尽管病理诊断是金标准,但疾病在不同年龄、性别的病人甚至是同一个病人身上的不同部位都是千变万化的,有些复杂病例在当时可能得不出明确诊断。但临床病理切片或组织要求在病理科保存十五到三十年,随着医学发展和一些分子诊断技术不断应用于临床,十年前仅通过显微镜观察做出的病理诊断,如今通过免疫组化或基因检测看可能就是错误的。 “每个病理医生都可能站在审判席上。”天津肿瘤医院病理科副主任医师邱志强感叹,很多有签字权的病理医生都去过法院。 病理医生承担着高压和风险,面对没有市场化的价值体系,优秀医生自然会退出行业。在医患矛盾突出的背景下,出于“病理界的自我保护”,医生的病理报告措辞越来越谨慎,常常是“高度怀疑”“可能是A或者是B”“不排除C”这样的描述。但大家都很清楚,“到最后还是病人倒霉。” 精准医疗的最大障碍看过美剧《豪斯医生(House M.D.)》的人都会了解病理科主任的权威和地位,当诊断结果意见不一时,病理科有绝对的话语权。 在美国,病理医生的地位和内外科同等重要,病理的准确性决定了肿瘤治疗的精准性。饶建宇博士是加州大学洛杉矶分校(UCLA)细胞病理专科主任,他所在的大病理科,包括检验一共有1200多人。 “外科医生做得好不好,主要靠病理诊断。”饶建宇说。 他看国内论文,有时候难以置信,因为国内医生很容易把影像结果作为诊断标准,而不是病理检测。“国内医生过于相信PET-CT这样高精尖的仪器,但这可能会出现假阳性和假阴性的结果。”饶建宇说。
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