FT中文网: 医生“去职业化”带来的信任危机

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　邵鹏：“去职业化”导致中国社会中医生群体处境尴尬并且面临整体信任危机，此弊端已经凸显，恐怕贻害无穷。

　　

　　2019年4月30日 02:36 邵鹏 为FT中文网撰稿

　　4月9日，有人曝光中国江苏省相城区渭塘镇扫黑除恶领导小组编写的《扫黑除恶斗争宣传资料》中，将医生排在“中国十大黑心企业（原文如此）”之首，排在第二位的“丐头”前面，舆论哗然。


　　涉事地方镇党委及政府，在当天晚些时候即发布《情况通报》，称“宣传资料照抄不当内容”，并为此道歉。第二天上午，区党委对该镇党委书记及镇长进行诫勉谈话，另有四人因此被免职。地方政府的反应十分迅速，其处理结果与舆论期许几乎同向而行，事情似乎尘埃落定。


　　事后舆论的观点，多将着眼点落在对“认知偏误”及扫黑除恶可能出现“扩大化”的担忧之上。然而从另一个角度看，此事的出现实际上反映了目前中国社会生活中，由“去职业化”的现象，带来的医生群体尴尬的处境和整体信任危机。其弊端凸显，恐怕贻害无穷。


　　职业精神：现代职业的基石


　　在任何一个正常的契约社会中，医生都是具较高社会地位的职业。中世纪以前，无论在东方还是西方，囿于技术手段和认识水平，医学经历过长期与巫术等代表愚昧落后的文化符号互相纠结的时期。此后，医学又作为特权阶层才能享受到的特殊服务，作为权力附庸与权贵纠缠不清。但自启蒙运动以后，基于契约意识，医学经过“职业化”过程，逐步摆脱了其传统的文化及商业色彩，形成了现代意义上的职业。


　　美国社会学家艾里亚特•弗里德森（Eliot Fredson）在其著名论著《医学职业》（Profession of Medicine）一书中指出，除了形成正式的准入培训体系和专业知识这两个核心特点之外，职业的自治（autonomy）是其最重要的要素，这包括行业自己拟定教育及培训标准、职业资格认证、关于该职业的立法应由该职业从业者为主导制定等等。这些专业人士在本领域具有的权力称为职业权力。按照契约精神的观点，任何职业的从业者与其服务对象发生业务关联时，即形成了一种“契约”。为了维护契约的有效性、维护双方利益不受侵害，围绕着各种职业，又形成了一整套的思维方式及行为规范，这就是所谓职业精神。在西方社会，医学作为人类社会最早出现的职业之一，始终是契约精神在社会生活中得以实现的典型代表。


　　上述的职业化过程，是在自由市场环境下完成的。而在极权及威权体制之下，权力一方对社会进行的以全面掌控为目的的重构，与民主状态下职业人士所崇尚的契约精神背道而驰。如果公权力这种外部势力通过某些手段，使职业群体失去了前述的行使职业权力的要素，即形成了所谓的“去职业化”现象。


　　“去职业化”导致信任崩塌


　　迄今为止，学者们进行了大量关于苏联社会中医务工作者“去职业化”的研究，并进行了表述。苏联建立前，沙俄时代的医学，无论学术研究还是从业环境均与其他欧美国家没有区别。虽然当时的医学执业方式和工作环境与今天差别甚大，但当时已经出现了符合“职业”这一定义的诸多要素。覆盖全国的、专业性的自治行业团体也已经出现。其中影响力最大的是以著名医学家、“战地外科手术”的创立者尼古拉•伊万诺维奇•佩格罗夫（Nikolai Ivanovich Pirogov）的名字命名的俄国医师学会——佩格罗夫协会（Pirogov Society）。医师当时在社会上也是受人尊敬的职业。医师协会作为知识分子团体，有自由主义倾向，在与沙皇极权统治的对抗中表现得十分积极，并呼吁社会改良。


　　苏联建立后，新生的苏维埃政权将追求行业自治的医师群体作为旧时代“资产阶级”文化的一部分，与自然形成的医疗市场一道连根铲除，建立了自上而下管辖的所谓金字塔式的“社会化医疗”体系。所有本应属于职业权力范围内的事物，如行业标准制定、培训计划及其标准制定、准入制度的设计和执行等，均由公权力——代表卫生领域的最高领导机构——苏联卫生部代为执行。为了防止沙俄时代医师学会成员就社会问题形成意见团体、发表意见的情况重新出现，苏联政府强制解散了医师、药剂师等医学领域的专业人士自发组织的民间团体，代之以政府控制的全俄医务工作者工会（All-Russian Federated Union of Medical Workers）。医生被定义为社会主义劳动者之一，其社会地位、收入都与其他门类的劳动者类似。由于缺少独立性行业团体，医生维权、甚至发出与官方不同声音再无可能。苏联成功实现了医生的去职业化。


　　利用社会构建的意识形态，设计出与自由经济成长出的、基于契约精神和职业精神的职业领域所不同的体系，并没有产生可持续发展的良性结果。在短期内，从纯粹的数字指标看，苏联医学取得了似乎比其主要对手美国还好的成绩单。1920至1950年代，高度统一的举国体制将理论上免费的医疗服务迅速覆盖到全苏范围内，与沙俄时代相比有了长足进步。但此后，权力高度集中的计划经济，以及以数字为标准的“政绩工程”的追求带来的弊端逐步显现。根据世界卫生组织1980年的统计数据，人口大致与美国相当的苏联，当时拥有近四倍于美国的医院数量；每10万人中，苏联的医院床位为美国的三倍，医生数量约为美国两倍；两国助产士的数量竟高达114比1。然而这些数字的表象背后，是与之形成鲜明对比的另一组数字：苏联全面低于美国的人均寿命，两倍于美国的新生儿死亡率，以及七倍于美国的孕妇死亡率等。


　　如果说这些数字都是可以看得到的现象的话，去职业化更为严重的隐形后果是由此导致的医疗领域乃至弥漫全社会的信任危机。信任是任何契约成立的基础。去职业化削弱了职业的契约基础，也就导致信任缺位。社会学家马克•菲尔德（Mark Field）在其著作《苏维埃俄国的医生和病人》（Doctors and Patients in Soviet Russia）中提到了一个苏联病假制度削弱医患信任的细节。在苏联，尤其是斯大林时代，有关劳动的立法相当严苛，生病是劳动者向工作单位请假的唯一合法理由。谎称生病者一旦被查出，将面临处罚，而医生如果被人骗取病假条，其个人则要担负责任。这种压力之下，索要符合病假标准的诊断，往往让医患双方陷入一种真假难辨的相互欺骗、隐瞒和猜疑的博弈之中。另一个广为人知的例子是苏联政府长期利用精神病院迫害异见人士的做法。例如古拉格群岛中，就关押了许多“精神病患者”。在这样的例子中，应该完全由医生主导的职业权力——诊断，被外部因素严重扭曲。


　　苏联时代特权的存在也加剧了医患关系紧张。与所有计划经济色彩浓厚的经济体一样，苏联的优质医疗资源高度集中，并为拥有较高政治地位的特权阶层提供有别于普通民众的质量更高的服务。民众对于这种有差别的对待心存不满，加深了对医疗系统的不信任。在缺少信任、信息又不对称的情况下，病人向医生以礼物或现金方式行贿以获得“更好”服务的现象，逐渐变得极为普遍。有些“服务”甚至明码标价。而这种腐败现象，反过来又加深了医生在病人群体中形象的恶化，进一步削弱了本就十分脆弱的互信，形成恶性循环。


　　很难解释是大环境加深了民众对于医生的不信任，还是职业领域的不信任推而广之，影响了整个社会。但可见的结果是，信任危机长期存在于俄罗斯及前共产主义阵营社会中。学界及文化界对这个问题的研究从未停止，也早就有清晰的结论。在谷歌学术上以“信任”（trust）和“苏联”（Soviet Union）为关键词检索，可以找到高达70余万条的检索结果。1996年发表的一项覆盖全俄范围的调查结果表明，仅31%的俄罗斯民众认为多数人可以信任。2000年发表的一项研究结果中，高达66%的俄罗斯人认为和别人打交道时需要格外小心。学者们发现，基于对医疗系统的不信任，在面对非急性疾病时选择替代医学的俄罗斯人比例相当高。曾获得普利策奖的科学记者劳丽•嘉瑞特（Laurie Garrett）曾披露一项研究结果说，不少俄罗斯民众对医疗显示出排斥情绪，甚至将医学视作有害和危险的选择，而诸多学者都在这一观察上得出了大体一致的结论。


　　中国社会舆论反映出的不信任


　　渭塘镇事件反映的不仅仅是宣传材料编撰者所谓的“认知偏误”，实际上，这是一次社会舆论论调经由官方管道的“曝光”。有记者和网友调查，这种所谓“黑心企业”的说法，极有可能最早源自2017年天涯社区的一篇同名文章。在这篇文章中，除医生外，还有记者、教师这样的本应备受尊敬的职业赫然与“妈咪”（老鸨）、“线人”（指向监管部门打小报告举报群众以获得罚款分成的人）、“丐头”（乞丐头子，操纵乞丐乞讨的人）并列。专业人士与依靠违法行为牟利的群体为伍，其受到污名化的程度，可见一斑。在民间，类似的说法和段子并不少见：教授被戏称“叫兽”，专家被调侃为“砖家”。这些现象都反映了民众对于本应具有权威地位的专业认识缺少起码的信任。


　　在诸多公共事件中，专家的意见缺位已经成为中国社会常见的状态。而去职业化导致的专业精神缺位，又导致专业人士操守的失准。这导致并进一步加剧了民众对于专业人士的信任危机。今天的中国社会里，专业人士在职业权力被制度性弱化甚至抹杀的情况下，都或多或少被污名化，概莫能外。而有趣的是，专业人士自己作为受害者的同时，又常常将别的职业视为假想敌，形成“互害”局面。医生与记者两个本应备受尊敬的职业之间的紧张关系，是一个有趣的例子。中国医师协会2017年发布的《医师执业白皮书》透露，在2011年该协会的一次调研中，有53.75%的医师认为医疗场所暴力与媒体的负面报道有关；2014年的调研结果中，这个数字更是达到了惊人的84.31%。类似的还有2016年因“雷洋案”引发的所谓“警媒关系”紧张。在苏联时期出现过并在其解体后遗留下来的信任危机，也已经在中国显现出来。


　　在今天中国缺少信任的环境中，人们对于“互骗”和“互害”的讨论已经不是新鲜事。所谓覆巢之下，焉有完卵，去职业化带来的必然是整个社会的信任危机。以信任为研究对象的波兰著名社会学家彼得•什托普卡（Piotr Sztompka）总结说，信任的建立离不开四个要素：法律、道德、习俗等常态的和谐性，社会的稳定性，社会的透明程度，追责的可能性。毫无疑问，在公权力践踏职业精神的社会中，这些要素无一能够幸免。如何建立信任，值得人们深思。